Информированное согласие на криолиполиз: что в нём должно быть + шаблон
Информированное добровольное согласие — документ, который защищает и пациента, и клинику. Для криолиполиза общей формы недостаточно: нужна отдельная форма на конкретное вмешательство. Разбираем, что в ней должно быть, и даём шаблон, который ваш юрист адаптирует под клинику.
Почему нужна отдельная форма
По статье 20 Федерального закона № 323-ФЗ согласие нужно на любое медицинское вмешательство. Общая форма согласия, утверждённая приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н, покрывает только вмешательства из Перечня (приказ Минздравсоцразвития от 23.04.2012 № 390н): опрос, осмотр, некоторые исследования, массаж и т. п. Криолиполиза и других процедур аппаратной косметологии в этом перечне нет.
Поэтому клиника разрабатывает и утверждает свою форму согласия на криолиполиз. Утверждённой Минздравом формы для таких процедур нет — содержание определяет закон.
Что обязательно должно быть в согласии
По статье 20 323-ФЗ пациенту в доступной форме сообщают:
- цель вмешательства;
- метод оказания медицинской помощи;
- риски, связанные с вмешательством;
- возможные варианты вмешательства;
- последствия вмешательства;
- предполагаемые результаты.
Согласие оформляется письменно или в электронной форме, подписывается пациентом и медицинским работником и хранится в медицинской карте.
Что важно написать честно
Результат. Не обещайте конкретные сантиметры. Результат индивидуален, проявляется постепенно — обычно через 1–3 месяца, иногда нужна повторная процедура.
Ожидаемые реакции. Покраснение, онемение, отёк, болезненность, синяки в зоне процедуры. По данным метаанализа 2025 года, онемение отмечали примерно у половины пациентов, покраснение — у 44%, отёк — у 30%. Обычно эти реакции проходят самостоятельно.
Редкие осложнения. Парадоксальная жировая гиперплазия (увеличение жировой ткани в зоне процедуры), повреждение кожи холодом, длительная боль или онемение, гиперпигментация. Пациент должен знать о них до процедуры. Подробнее — в статье «Безопасность криолиполиза».
Противопоказания. Перечень — по инструкции к вашему аппарату. Пациент подтверждает, что сообщил врачу о своём здоровье полностью.
Как организовать процесс
- Врач-косметолог проводит консультацию, проверяет противопоказания и назначает процедуру.
- Пациент получает форму заранее и может задать вопросы.
- Пациент подписывает согласие до начала процедуры, медработник подписывает тоже.
- Согласие вклеивается в медицинскую карту.
- Отдельно подписывается договор на платные медицинские услуги. С 1 сентября 2026 года действуют новые Правила предоставления платных медицинских услуг (постановление Правительства РФ от 30.05.2026 № 659).
- Фото «до» делается с отдельного согласия пациента на съёмку. Использовать фото в рекламе можно только с отдельного письменного согласия; в рекламе медицинских изделий и услуг есть дополнительные ограничения.
Шаблон информированного добровольного согласия на криолиполиз
Шаблон — основа для юриста клиники. Адаптируйте под вашу лицензию, аппарат и инструкцию по применению. Поля в квадратных скобках заполняет клиника.
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО — КРИОЛИПОЛИЗ
Я, ______________________ (ФИО), дата рождения ________, проживающий(ая) по адресу ______________________, даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство — неинвазивный криолиполиз — в [наименование медицинской организации, номер лицензии], которое будет проводить ______________________ (ФИО, должность).
1. Цель вмешательства: уменьшение локальных жировых отложений в зоне(ах): ______________________.
2. Метод: зона процедуры охлаждается аппаратом для криолиполиза [наименование аппарата, номер РУ] через защитную мембрану; аппликатор с вакуумом фиксирует жировую складку. Длительность — около ___ минут на зону.
3. Предполагаемый результат: постепенное уменьшение объёма жировой ткани в зоне процедуры в течение 1–3 месяцев. Мне разъяснено, что результат индивидуален, не может быть гарантирован в конкретных цифрах и может потребовать повторных процедур.
4. Ожидаемые реакции: покраснение, онемение, отёк, болезненность, синяки, ощущение покалывания или зуда в зоне процедуры. Обычно проходят самостоятельно в течение нескольких дней — недель.
5. Возможные осложнения (редко): парадоксальная жировая гиперплазия (увеличение объёма жировой ткани в зоне процедуры), повреждение кожи холодом, длительная боль или нарушение чувствительности, изменение пигментации кожи, [другие — по инструкции аппарата].
6. Варианты вмешательства: мне разъяснены альтернативы: [иные методы коррекции фигуры, коррекция образа жизни, хирургические методы] и возможность отказаться от процедуры.
7. Противопоказания: мне разъяснены противопоказания [перечень по инструкции]. Я подтверждаю, что сообщил(а) врачу полные и достоверные сведения о состоянии здоровья, принимаемых препаратах, беременности, перенесённых операциях в зоне процедуры.
8. Рекомендации после процедуры: [массаж зоны, режим, контрольный визит через ___ недель]. Я обязуюсь их соблюдать и сообщать врачу о необычных реакциях.
9. Мне предоставлена возможность задать вопросы, ответы мне понятны.
Пациент: ____________ / ____________ / «___» ________ 20__ г.
Медицинский работник: ____________ / ____________ / «___» ________ 20__ г.
Частые вопросы
Можно ли использовать общую форму согласия из приказа 1051н?
Нет. Она покрывает только вмешательства из перечня приказа 390н, а криолиполиза там нет.
Нужно ли согласие на каждую процедуру курса?
Обычно оформляют согласие на курс с указанием зон и количества процедур. При изменении зон или плана — новое согласие. Порядок закрепите во внутренних документах клиники.
Можно ли подписать согласие электронно?
Да, закон допускает электронную форму. Порядок электронной подписи пациента должен быть настроен в медицинской информационной системе клиники.
Источники
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ст. 20
- Приказ Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н
- Приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н (Перечень вмешательств)
- Постановление Правительства РФ от 30.05.2026 № 659 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»
- Ravindran et al., Obesity Reviews, 2025 — метаанализ эффективности и безопасности криолиполиза
- Jalian et al., JAMA Dermatology, 2014; Kelly, Rodríguez-Feliz, Plastic and Reconstructive Surgery, 2018 — частота парадоксальной жировой гиперплазии
Поможем подготовить документы для пациента
Подскажем, какие документы подготовить к запуску криолиполиза, и обучим персонал работе с пациентом. Телефон: 8 800 700 05 09.
Получить консультациюШаблон и материал носят информационный характер и не являются юридической консультацией. Перед использованием согласуйте форму с юристом клиники. Медицинское изделие. Имеются противопоказания. Необходимо ознакомиться с инструкцией по применению или получить консультацию специалиста.